Bradikardija kod novorođenčadi

Faktor uticaja 3,98

Objavljeno u internet časopisu Q3

Uvod

Bradikardija kod novorođenčadi se definiše kao srčana frekvencija ispod 2. percentila u odnosu na uzrast, što odgovara 91 otkucaju u minuti tokom prve nedjelje i 107 otkucaja u minuti tokom prvog mjeseca života bebe (3, 4). U srčanoj frekvenciji tokom neonatalnog uzrasta nema klinički značajnih razlika između polova; međutim, srčana frekvencija tokom odmora i spavanja je niža u poređenju sa onom u budnom stanju, posebno tokom plača (5).

Tabela 1: Normalna neonatalna srčana frekvencija

Starosna grupa	Srčana frekvencija (otkucaji. min -1)
0–1 dana	93–154 (123)
1–3 dana	91–159 (123)
3–7 dana	90–166 (129)
7–30 dana	107–182 (149)

Od ref. [3,4].

2.–98. percentil (srednja vrijednost)

Bradijaritmija kod djece može da se javi kao reakcija na širok spektar normalnih fizioloških, kao i abnormalnih patoloških stanja. Privremena bradikardija je prisutna kod 20-90% zdrave novorođenčadi, a najčešće je posljedica otežanog porođaja, zbog hipoksije fetusa. Takođe, mogući uzroci su hipotermija, hipoglikemija, acidoza, poremećaji elektrolita, povišen tonus vagusa tokom hranjenja, spavanja, defekacije, povišen intrakranijalni pritisak (6, 7).

CCAVB je najvažnije oboljenje srčanog provodnog sistema, koje se javlja kod jedne od 14.000-20.000 živorođenih beba (1). CCAVB može biti prisutan u strukturno zdravom srcu, izazvan autoimunim antitijelima majke (izolovano) ili u kombinaciji sa urođenom srčanom manom (kompleksno), usljed strukturnih oštećenja srčanog provodnog sistema.

Privremena bradikardija kod asimptomatskog zdravog novorođenčeta povlači se spontano tokom 48 do 72 sata, dok s druge strane, teška i uporna bradikardija može da se odrazi na hidrops, kao rezultat srčane insuficijencije fetusa, znakova niskog minutnog volumena (razdražljivost ili letargija, hladni ekstremiteti, mramorna koža ili cijanoza) ili srčane insuficijencije (kardiomegalija, tahipneja), u roku od nekoliko sati do nekoliko dana nakon porođaja (2).

Međutim, novorođenčad su najčešće asimptomatična. Tipičan EKG nalaz kod novorođenčeta sa AV disocijacijom i bradikardijom je pravilan, spojni ritam sa 60-80 otkucaja u minuti. Veza između izolovanog neonatalnog AV bloka i bolesti vezivnog tkiva majke je dobro utvrđena i pripisuje se prisustvu anti Ro/SSA i La-SSB antitijela majke. Skoro svaka majka oboljelog djeteta ima cirkulišuća antitijela. Međutim, samo 2 do 5% žena sa poznatim antitijelima će imati prvo dijete sa AV blokom (8).

Stopa mortaliteta kod pacijenata sa neonatalnim AV blokom je i dalje visoka, posebno tokom prva 3 mjeseca života (9). Stečeni potpuni AV blok je rijedak kod novorođenčadi. Uglavnom je infektivan (virusni miokarditis, HIV infekcija) ili može biti u vezi sa tumorima (10). Novorođenčad i odojčad sa AV blokom drugog ili trećeg stepena zahtijevaju kompletan pedijatrijski kardiološki pregled, uključujući ehokardiogram (4).

Izvještaj o slučaju

Muško novorođenče starosti od jednog dana primljeno je na naše odjeljenje intenzivne njege neonatologije zbog teške bradikardije i respiratornog distresa. Rođeno je carskim rezom prekinutim porođajem u 36. nedjelji gestacije zbog fetalne bradijaritmije, sa porođajnom težinom od 2630g i Apgar skorom 8/9.

Prema anamnestičkim podacima može se zaključiti da je majka tokom trudnoće povremeno uzimala antidepresive. Istorija bolesti u porodici nije značajna. Na dan prijema pacijent je prvo pregledan u opštoj bolnici, a potom je zbog uporne bradikardije upućen u tercijarni centar za neonatologiju. Na prijemu je bio priseban, ali edematozan, u respiratornom distresu, sa frekvencijom disanja od 85 u minuti i subkostalnim retrakcijama. Puls novorođenčeta je bio 50-76 otkucaja u minuti uz normalan krvni pritisak (55/34/43 mmHg). Pulsna oksimetrija ekstremiteta je bila oko 97%. Pregledom srca utvrđena je bradikardija bez ikakvog srčanog šuma.

Slika 1 - Elektrokardiogram: Blokirana atrijalna bigeminija koja simulira sinusnu bradikardiju i AV blok drugog stepena

Slika 2 - 24-satni Holter monitoring: Blokirana atrijalna bigeminija

Slika 3 - 24-satni Holter monitoring: Sinusni ritam; Aberantni SVES

Drugi fizički pregled je bio bez značajnih abnormalnosti. Početni laboratorijski podaci su bili sljedeći: hemoglobin 193 g/L, leukociti 16.000/mm3 sa 11.26 (70%) neutrofila i 3.16 (19.6%) limfocita, trombociti 208.000/mm3. Acidobazni status: nekorigovana metabolička acidoza sa hipoksemijom (pH 7,25, BE -1,55 mmol/L, pCO2 8,51 kPa, pO2 5,61 kPa, HCO3 27,3 mmol/L, sO2 82,1 %). Ostali nalazi krvi su bili bez značajnih abnormalnosti. Markeri inflamacije su bili negativni: C-reaktivni protein 0,5 mg/L, prokalcitonin 0,11 ng/ml. Sve bakterijske kulture su bile negativne. Izvještaj virusnih analiza na TORCH bolesti je bio negativan.

Inicijalna radiografija grudnog koša otkrila je povećane plućne vaskularne oznake. Ultrazvuk centralnog nervnog sistema nije pokazao značajne abnormalnosti. EKG je pokazao sinusnu bradikardiju sa srčanom frekvencijom oko 75 otkucaja u minuti, sa AV blokom drugog stepena i blago produženim QT intervalom (QTc 467 ms) (Slika 1). Urgentni ehokardiogram je pokazao strukturno normalno srce sa otvorenim ovalnim otvorom.

24-satni Holter monitoring sproveden zbog nastavljene bradikardije registrovao je normalan sinusni ritam od 144 otkucaja u minuti i mnogo izolovanih, aberantno sprovedenih i nesprovodenih SVES-ova (Slika 2). Respiratorna nestabilnost se zadržala tokom prve nedjelje boravka na odjeljenju intenzivne njege neonatologije, kao i izražena srčana bradikardija, dok je treća nedjelja rezultirala kliničkom stabilizacijom.

Tokom daljih kontrola, zaključeno je da je bradijaritmija nastala kao posljedica mnogih nesprovedenih supraventrikularnih ekstrasistola (SVES). Ovaj zaključak je potvrđen kontrolnim 24-satnim Holter monitoringom nakon šest nedjelja, tokom kojeg je dominirao sinusni ritam sa rijetkim i izolovanim SVES-om (Slika 3), čime je nesumnjivo eliminisana potreba za ugradnjom pejsmejkera (Slika 3).

Diskusija

U našoj zdravstvenoj ustanovi svako živorođeno dijete sa bradikardijom prvo pregleda tim za tranzicionu neonatološku njegu tokom prva dva dana nakon porođaja. Tokom ovog perioda istražuju se mogući uzroci bradikardije, vrši EKG snimanje, čekaju rezultati testiranja i, ako je potrebno, konsultuju se razni specijalisti.

Ako je EKG abnormalan, ili se otkrije bilo kakva abnormalnost u kardiovaskularnom pregledu, ili ako se beba ne osjeća dobro, treba obaviti razgovor sa dežurnim pedijatrijskim kardiološkim timom radi hitne procjene, uključujući ehokardiografiju. Ako su dobijeni rezultati normalni i srčana frekvencija normalizovana, beba se otpušta iz bolnice. Ako se bradikardija zadrži i nakon 48-72h, novorođenče se upućuje u neonatološku kliniku, radi sprovođenja urgentnog 24-satnog Holter monitoringa (Slika 4).

Bradikardija je u ovom slučaju uzrokovana nesprovedenom atrijalnom bigeminijom koja je rezultirala lažnim AV blokom 2:1. Relativno dugi periodi blokirane atrijalne bigeminije mogu simulirati sinusnu bradikardiju. Razlika je važna jer je blokirana atrijalna bigeminija najčešće benigna, dok teška sinusna bradikardija može pratiti sistemsku bolest (11).

Fetalna bradijaritmija u perinatalnom periodu može biti razlog neopravdanog hitnog porođaja, bez prethodne CCAVB procjene ili procjene nekog drugog benignog uzroka usporenog rada srca. 24-satni Holter monitoring je ključan za tačnu dijagnozu i procjenu, kao i za optimalno trajanje i način liječenja poremećaja srčane frekvencije.

Slika 4 - Algoritam klinike za praćenje neonatalne bradikardije

---

Reference

1. Michealsson M et al. Congenital complete heart block: An international study of the natural history. Cardiovasc Clin. 1972;4:85–101.
2. Veille JC, Covitz W. Fetal cardiovascular hemodynamics in the presence of complete atrioventricular block. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1258–62.
3. Davignon et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123–52.
4. Schwartz PJ et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram, A Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002; 23: 1329–44.
5. Michelle S. et al. Neonatal Bradycardia. Progress in Pediatric Cardiology, Elsevier, 11 Ž2000. 19.24.
6. Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr Clin North Am. 2006;53:85–105.
7. Jaeggi E, Öhman A. Fetal and neonatal arrhythmias. Clin Perinatol. 2016;43:99–112.
8. Brucato A, Frassi M, Franceschini F et al. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/ SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44:1832–5.
9. Buyon JP, Hiebert R, Copel J et al. Autoimmune-associated congenital heart block: long-term outcome of children and immunogenetic study. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1658–66.
10. Wang, JN., Tsai, YC., Lee, WL. et al. Complete Atrioventricular Block Following Myocarditis in Children . Pediatr Cardiol 23, 518–521 (2002).
11. Wren C. Cardiac arrhythmias in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:182–190.

© dr Draško Nikčević (2023). Bradikardija kod novorođenčadi. MAR Pediatrics, 04 (09).

Ovaj članak je dostupan u otvorenom pristupu, u skladu sa licencom Creative Commons Attribution, koja dozvoljava neograničenu upotrebu, distribuciju i reprodukciju u bilo kom mediju, pod uslovom pravilnog citiranja originalnog djela.