Kada se đeca požale na bol u grudima, onda je najmanje vjerovatno da ta bol potiče od srca. Mnogo češći razlozi su bol koja potiče od mišića i kostiju/rebara grudnog koša, želuca ili pak disajnih organa (bronhi, pluća..).

Dijete najčešće dospije u ambulantu kada se požali da ga „nešto fiska“ ili „ kao da ga je neko ubo nožem“, pri čemu ovaj neprijatan osjećaj kratko traje i dijete ga locira prstom.

Vjerovatnoća da takva bol potiče od srca je mala, naročito ako se bol javlja pri zauzimanju određenog položaja, pri nekom pokretu ili na pritisak prstom.

Bolovi srčanog porijekla su obično na širem području grudnog koša i opisuju se kao gorenje, razdiranje ili pritisak u grudima. Najčešće se javljaju tokom fizičke aktivnosti kada mogu biti praćeni brzim zamaranjem, osjećajem nepravilnog rada srca, vrtoglavicama, pa čak i gubitkom svijesti. Još ukoliko postoji podatak da je neko u porodici imao urođenu srčanu manu ili je naprasno umro, onda je velika šansa da je u pozadini neka srčana bolest.

Prilikom razgovora sa đetetom i roditeljima uvijek treba pitati pod kojim se okolnostima (prethodno zdravo ili bolesno dijete) bol javila, koliko se često javlja i da li je nešto provocira ili ublažava.

Dijete sa bolom u grudima obavezno treba pregledati, prvenstveno provjeriti njegove vitalne znake i sprovesti kardiovaskularni pregled, uključujući i pregled stomaka i disajnih organa.

Nekad je potrebno sprovesti složenije medicinsko ispitivanje (EKG, UZ srca, test opterećenja), kao i ciljane laboratorijske pretrage (troponini, pro BNP).

Često se dijagnoza postavi samo na osnovu anamneze (razgovora sa đetetom i roditeljima), mada se u mnogim slučajevima uzrok bola u grudima ne može ustanoviti.

Pored navedenoga, zadatak ljekara je da uvjeri pacijenta i porodicu da dijete nije u opasnosti (pošto isključi ozbiljno kardiološko oboljenje) i da započne odgovarajuće liječenje (analgetici, antacidi, ljekovi protiv alergija...).

Palpitacije su po definiciji neprijatan osjećaj sopstvenog srčanog rada.

Pacijenti prijavljuju nepravilan rad srca (aritmija), ubrzan rad srca (tahikardija) ili roditelji dovode dijete i kažu „grudni koš se podiže koliko srce jako radi“.

Srčana aritmija kod đece je obično bezazlena pojava (kada udahne srce ubrza, a pri izdisaju uspori), ali u nekim slučajevima može da predstavlja prvu manifestaciju ozbiljne bolesti.

Ubrzan rad srca se normalno javlja u fizičkoj aktivnosti, prilikom povišene tjelesne temperature, uzbuđenosti ili straha, kada ne predstavlja problem.

S obzirom da mala đeca imaju tanak zid grudnog koša, on se lako podiže prilikom normalnog srčanog rada, koji je inače kod đece brži nego kod odraslih.

Ubrzani srčani rad može biti manifestacija i nekih sistemskih bolesti ili upotrebe ljekova.

Palpitacije koje zahtijevaju liječenje su one koje najčešće započinju/prestaju naglo, remete svakodnevne rutinske aktivnosti ili traju satima ili danima. Anamnestički podaci o postojećoj srčanoj bolesti kod pacijenta ili u porodici sugerišu bolest srca.

Za brzu orjentaciju potrebno je napipati puls na ruci i utvrditi da li je on nepravilan i da li odgovara onome što pacijent osjeća. Ukoliko pacijent ili roditelj može da izbroji srčane otkucaje, onda tahikardija najvjerovatnije nije opasna.

Često pacijenti prijavljuju nepostojeće palpitacije.

Za utvrđivanje uzroka palpitacija, pored anamnestičkih podataka, potrebno je obaviti kompletan kardiovaskularni pregled i tragati za znacima nesrčanih bolesti.

Kod jako ubrzanog srčanog rada, kao i kod čestih i dugotrajnih palpitacija, treba hitno poći u najbližu zdravstvenu ustanovu đe će se uraditi 12-kanalni EKG, ili sprovesti neka varijanta EKG monitoringa poput kontinuirane telemetrije ili holter EKG-a.

Kada su palpitacije rijetke, dobro se podnose i kratko traju, savjetuje se pojačan nadzor, uz izbjegavanje stimulusa i unos dosta tečnosti.

Palpitacije koje se javljaju tokom fizičkog vježbanja zahtijevaju test opterećenja, a potencijalno smrtonosne palpitacije elektrofiziološku studiju (EPS).

Iako veoma rijetka (približno 3 slučaja na 100.000 sportista godišnje), iznenadna smrt mladih sportista je ozbiljan zdravstveni problem.

Naprasna ili iznenadna smrt na sportskom terenu je tragičan događaj koji duboko potrese porodicu, druge sportiste, institucije (škole, fakultete ili profesionalna udruženja), sportske zdravstvene radnike i društvenu zajednicu.

Kada se desi onda je on praćen ogromnim odjekom u medijima zato što se mladi sportisti smatraju najzdravijim dijelom stanovništa, a nerijetko doživljavaju i kao heroji. Instiktivno, prva pomisao svih je da li postoji intervencija kojom bi se spriječilo iznenadno umiranje sportista.

Najčešći uzroci iznenadne srčane smrti (SCD) na sportskom terenu su bolesti srčanog mišića (kardiomiopatije), bolesti koronarnih arterija, neki sindromi i srčane aritmije.

Mnoge od ovih bolesti mogu proticati bez simptoma i iznenadna srčana smrt je često prva i jedina manifestacija bolesti.

Rizik od iznenadne smrti raste sa starijom životnom dobi i češća je kod sportista muškog pola.

Mladi sportisti su po definiciji pojedinci životne dobi od 12 do 35 godina, koji redovno treniraju i učestvuju u zvaničnim sportskim takmičenjima.

Sportisti sa rizikom od SCD se identifikuju kroz preventivne kardiovaskularne preglede, u ovlašćenoj zdravstvenoj ustanovi, od strane sportskog ljekara.

Najprije se u velikoj populaciji sportista razdvajaju naizgled zdravi sportisti koji možda imaju po život opasnu kardiovaskularnu (KVS) bolest od onih koji je možda nemaju. To se postiže ispitivanjem koje se prvenstveno bazira na EKG-u.

Ključno je da selekciju na potencijalno zdrave i potencijalno bolesne sportiste sprovode kompetentni i iskusni sportski ljekari (specijalista sportske medicine ili sportski kardiolog), ponajprije iz dva razloga:

• Prvi je da se izbjegnu ozbiljne zdravstvene posljedice - neopravdano isključenje iz takmičenja ili da se potencijalno smrtonosna bolest srca pogrešno protumači kao normalna varijanta sportskog srca.
• Drugi je da se izbjegne skupo medicinsko ispitivanje usljed prekomjernog upućivanja na dalje, inače, skuplje dijagnostičke pretrage. Procenat lažno pozitivnih nalaza (sportisti sa normalnim srcem ali pozitivnim nalazom) ne bi trebalo da prelazi 9% da bi preventivni program bio održiv.

Daljim ispitivanjem (najčešće UZ srca) onih sa pozitivnim ili sumnjivim nalazom treba isključiti ili dijagnostikovati KVS bolest i kroz odgovarajući tretman spriječiti SCD na sportskom terenu.

Algoritam medicinskog ispitivanja je dat u Tabeli 1.

Tabela 1.

Način na koji se utvrđuje zdravstvena sposobnost sportista u cilju bezbjednog učešća na sportskim takmičenjim zavisi od specifičnosti zdravstvenog sistema, socioekonomskih prilika i kulturoloških osobenosti svake zemlje ponaosob.

Tako npr. u Americi je na snazi strategija koja podrazumijeva anamnezu (ličnu i porodičnu) i fizički pregled, bez 12-kanalnog EKG-a ili drugih testiranja. Većina Evropskih kardioloških društava i sportskih medicinskih federacija je usvojila prevenciju baziranu na EKG-u, koja je preporučena i od str. Međunarodnog olimpijskog komiteta.

Dvadesetpetogodišnje iskustvo primjene jednog ovakvog skrininga u Italiji je nedvosmisleno pokazalo da je uvođenje EKG dovelo do značajnog smanjenja (do 89%) SCD kod sportista u ovoj zemlji. Uprkos navedenom, u stručnoj javnosti širom svijeta se i dalje vode debate u pogledu optimalne prevencije iznenadne srčane smrti kod sportista.

Kakva je situacija u Crnoj Gori?

Najprije, briga o zdravlju sportista je regulisana "Pravilnikom o uslovima za obavljanje zdravstvenih pregleda sportista", iz 2015. godine. Ovaj pravilnik je napisan na osnovu Zakona o sportu iz 2013. godine koji više nije na snazi.

Prema pravilniku, zdravstveni pregledi bi trebalo da se obavljaju u ”ovlašćenoj zdravstvenoj ustanovi”, a po aktuelnom zakonu iz 2018. godine, u posebno osnovanom zavodu koji još nije počeo da radi.

Postavlja se pitanje đe onda trebaju da se pregledaju sportisti amateri, đeca sportisti i sportisti profesionalci. Takođe je upitno da li zdravstvene ustanove u kojima se sada obavljaju zdravstveni pregledi sportista mogu da pruže potreban kvalitet i obim zdravstvenih usluga kako je propisano pravilnikom/zakonom.

Definicija sinkope je iznenadni i prolazni gubitak svijesti koji je praćen padom, a uzrokovan je smanjenim prilivom krvi u mozak.

Javlja se češće u adolescenata/-tkinja (60% djevojčica je, bar jednom u životu, izgubilo svijest).

Pacijenti tipično imaju osjećaj „kao da će da izgube svijest“, udružen sa mučninom, bljedilom, znojenjem, mrakom pred očima ili zamagljenim vidom, zamanta im se u glavi, nakon čega se onesvijeste i padnu. Vrlo brzo po dolasku u horizontalni položaj se osvijeste i ponašaju normalno.

Okolnosti pod kojima se gubitak svijesti najčešće dešava su:

• naglo ustajanje iz sjedećeg/ležećeg položaja
• dugo stajanje ili sjeđenje
• fizička iscrpljenost, pregrijanost, dehidracija,
• a može biti potenciran strahom, tj. bolom.

Sinkope se najčešće objašnjava nešto „življim“ refleksom koji je svojstven periodu brzog rasta i razvoja đeteta u adolescenciji.

Količina krvi koju srce ispumpa je, pri navedenim okolnostima, do 25% manja nego obično, pa reaguju tjelašca (baroreceptori) u aorti koji aktivacijom tkz. simpatičkog nervnog sistema izazovu prekomjerno ispumpavanje krvi iz srca, uz stezanje krvnih sudova.

Kao kontra refleks se probudi parasimpatikus pa dolazi do prekomjernog pada krvnog pritiska i usporenog rada srca, smanjuje se priliv krvi u mozak, što dovodi do onesvešćivanja.

Ovaj prekomjerni refleks će se najvjerovatnije ustabiliti kad se završi rast i razvoj, između 18. i 21. godine života. Do tada, treba usvojiti i sprovesti određeni režim života koji će smanjiti rizik od onesvješćivanja.

Kad se desi gubitak svijesti kod pacijenta, glavni cilj ljekara je da procijeni da li je gubitak svijesti posljedica:

Epilepsije

Srčane bolesti

Na svu sreću, ogromnu većinu slučajeva čini bezazleno stanje koje se naziva vazovagalna sinkopa ili nervno posredovana sinkopa. Najveća opasnost od ovog neprijatnog stanja je, osim što veoma uznemiri roditelja, pad i mogućnost povrede glave.

Postoji velik broj dijagnostičkih postupaka koji ljekaru stoje na raspolaganju, često se neracionalno koriste, a više od pola dijagnoze čini „precizan opis događaja i okolnosti pod kojima se gubitak svijesti desio“ (tzv. anamneza).

Na primjer, ako je onesvešćivanje nastalo iznenada, tj. bez upozorenja (ne prethodi osjećaj da će da izgubi svijest, bez mraka pred očima, mučnine...) ili u toku/kratko nakon fizičkog napora i ne prolazi samo od sebe, najvjerovatniji razlog je bolest srca.

Kod epilepsije gubitak svijesti se javlja sa nagovještajem-prodromom, praćen je grčevima cijelog tijela i ekstremiteta, dugo traje, dijete je letargično i konfuzno nakon epileptičnog napada. Gotovo uvijek se radi o epileptičnom napadu ako se kriza svijesti desi u ležećem položaju.

Sinkope kod adolescenata se mogu javiti u sklopu konverzivne reakcije, tipično u prisustvu publike kada padnu bez povređivanja, sa normalnim izgledom kože i srčanim radom i neobično dugog trajanja.

Kod sumnje na bolesti srca pored fizičkog pregleda se još koriste EKG, UZ-srca, holter-EKG i test opterećenja, a u slučaju neobjašnjivih sinkopa i elektrofiziološka studije (EPS).

Da bi se smanjio rizik od onesvješćivanja, dok ne preraste „kritičan“ period adolescencije, dijete treba redovno da uzima obroke (posebno da ima „jači“ doručak), unosi dovoljno tečnosti-najbolje svježu vodu (2-3 L/dan), izbjegava naglo ustajanje iz sjedećeg/ležećeg položaja, dugo stajanje u zagušljivim i pregrijanim prostorijama, neprijatne prizore, da bude fizički aktivno, a u slučaju gubitka svijesti da legne sa nogama podignutim pod kosinu. Ovaj manevar će dovesti do brzog osvješćivanja.