Когда дети жалуются на боль в груди, маловероятно, что боль исходит из сердца. Гораздо более распространенными причинами являются боли в мышцах и костях/ребрах грудной клетки, желудка или органах дыхательных путей (бронхи, легкие...).

Ребенок обычно поступает в клинику, когда он жалуется, что его «ужалила боль» или «как будто кто-то ударил его ножом», в течение которого это неприятное ощущение длится непродолжительное время, и ребенок локализует его своим пальцом.

Вероятность, что такая боль исходит из сердца, невелика, особенно если боль возникает при принятии определенного положения, при движении или надавливании пальцем.

Сердечная боль обычно возникает в более широкой области грудной клетки и описывается как жжение, разрывающая боль или давление в груди. Чаще всего она возникает при физической нагрузке, когда может сопровождаться быстрой утомляемостью, ощущением нерегулярного сердцебиения, головокружением и потерей сознания. Даже если существует информация о том, что у кого-то в семье был врожденный порок сердца или он умер напрасно, то велика вероятность, что на заднем плане есть какой-то порок сердца.

При общении с ребенком и родителями, всегда следует спрашивать, при каких обстоятельствах (ранее здоровый или больной ребенок) возникла боль, как часто она возникает и не провоцирует ли ее что-либо или облегчает.

Ребенка с болью в груди необходимо обследовать, в первую очередь проверить его жизненные показатели и провести обследование сердечно-сосудистой системы, в том числе исследование органов брюшной полости и органов дыхания.

Иногда необходимо проведение более сложных медицинских обследований (ЭКГ, УЗИ сердца, нагрузочный тест), а также целевых лабораторных исследований (тропонины, про-МНП).

Часто диагноз ставится только на основании анамнеза (беседы с ребенком и родителями), хотя во многих случаях причину болей в груди установить не удается.

Помимо вышеперечисленного, задача врача состоит в том, чтобы убедить пациента и семью в том, что ребенку ничего не угрожает (после исключения серьезного заболевания сердца) и начать соответствующее лечение (анальгетики , антациды, противоаллергические препараты...).

Сердцебиение по определению является неприятным ощущением собственного сердечного ритма.

Пациенты сообщают о нерегулярном сердцебиении (аритмии), учащенном сердцебиении (тахикардии) или родители приводят своего ребенка и говорят, что «из-за сердцебиения грудь сильно поднимается».

Нарушение сердечного ритма у детей, как правило, безобидное явление (при вдохе сердцебиение учащается, а при выдохе – замедляется), но в ряде случаев может быть первым проявлением тяжелого заболевания.

Учащенное сердцебиение обычно происходит во время физической активности, лихорадки, волнения или страха, когда это не является проблемой.

Поскольку у маленьких детей тонкая грудная стенка, она легко поднимается во время нормального сердцебиения, которое у детей обычно быстрее, чем у взрослых.

Ускорение сердечного ритма может быть проявлением некоторых системных заболеваний или приема лекарства.

Сердцебиение, требующее лечения, чаще всего начинается/прекращается внезапно, нарушает повседневную рутинную деятельность или продолжается в течение нескольких часов или дней. Анамнестические данные о наличии у больного или в семье порока сердца позволяют предположить заболевание сердца.

Для быстрой ориентации необходимо прощупать пульс на руке и определить, неправильный ли он и соответствует ли он тому, что ощущает пациент. Если пациент или родитель могут считать частоту сердечных сокращений, то тахикардия, скорее всего, не опасна.

Пациенты часто сообщают об сердцебиению, которого нет.

Для установления причины сердцебиения, кроме анамнестических данных, необходимо провести полное обследование сердечно-сосудистой системы и искать признаки внесердечных заболеваний.

При очень учащенном сердцебиении, а также при частых и длительных сердцебиениях необходимо срочно обратиться в ближайшее лечебное учреждение, где будет выполнена 12-канальная ЭКГ, либо проведен какой-либо вариант ЭКГ-мониторинга, таких как непрерывная телеметрия или холтеровское мониторирование ЭКГ.

Если учащенное сердцебиение нечасто, хорошо переносится и длится недолго, рекомендуется усиленное наблюдение, избегая раздражителей и учащенный прием жидкости.

Учащенное сердцебиение, возникающее во время физических упражнений, требует стресс-теста, а потенциально смертельное сердцебиение требует электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Внезапная смерть юнных спортсменов, хотя и очень редка (примерно 3 случая на 100 000 спортсменов в год), представляет собой серьезную проблему здоровья.

Внезапная смерть на спортивной площадке — это трагическое событие, которое глубоко потрясает семью, других спортсменов, учреждения (школы, факультеты или профессиональные ассоциации), спортивных медицинских работников и общество.

Когда случится, это сопровождается огромным резонансом в СМИ, поскольку молодые спортсмены считаются самой здоровой частью населения и часто считаются героями. Инстинктивно первая мысль каждого — существует ли вмешательство для предотвращения внезапной смерти спортсменов.

Наиболее частыми причинами внезапной сердечной смерти (ВСС) в спорте являются заболевания сердечной мышцы (кардиомиопатия), ишемическая болезнь сердца, некоторые синдромы и нарушения сердечного ритма.

Многие из этих заболеваний могут протекать бессимптомно, и внезапная сердечная смерть часто является первым и единственным проявлением болезни.

Риск внезапной смерти увеличивается с возрастом и чаще встречается у спортсменов-мужчин.

Под юными спортсменами по определению понимаются лица в возрасте от 12 до 35 лет, регулярно тренирующиеся и участвующие в официальных спортивных соревнованиях.

Спортсмены с риском ВСС выявляются путем профилактических сердечно-сосудистых обследований в уполномоченном медицинском учреждении спортивным врачом.

Во-первых, в большой популяции спортсменов внешне здоровые спортсмены, у которых могут быть опасные для жизни сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), отделяются от тех, у кого их нет. Это достигается тестированием, основанным в первую очередь на ЭКГ.

Крайне важно, чтобы отбор потенциально здоровых и потенциально больных спортсменов осуществлялся компетентными и опытными спортивными врачами (специалистом по спортивной медицине или спортивным кардиологом), прежде всего по двум причинам:

• Во-первых, чтобы избежать серьезных последствий для здоровья – необоснованного исключения из соревнований или неверного истолкования потенциально смертельного заболевания сердца как нормального варианта спортивного сердца.
• Во-вторых, избежать дорогостоящих медицинских осмотров из-за чрезмерного направления на дополнительные, в противном случае, более дорогие диагностические тесты. Процент ложноположительных результатов (спортсмены с нормальным сердцем, но с положительным результатом) не должен превышать 9%, чтобы программа профилактики была устойчивой.

Дальнейшее обследование (обычно УЗИ сердца) лиц с положительным или подозрительным тестом должно исключить или диагностировать болезнь КВС и предотвратить ВСС на спортивной площадке с помощью соответствующего лечения.

Алгоритм медицинского осмотра приведен в таблице 1.

таблица 1.

Способ определения способности здоровья спортсменов к безопасному участию в спортивных соревнованиях зависит от специфики системы здравоохранения, социально-экономических обстоятельств и культурных особенностей каждой страны.

Таким образом, например, в США применяется стратегия, включающая сбор анамнеза (личного и семейного) и медицинский осмотр без 12-канальной ЭКГ или других тестов. Большинство европейских кардиологических обществ и федераций спортивной медицины приняли профилактику на основе ЭКГ, что также рекомендует и Международный олимпийский комитет.

Двадцатипятилетний опыт применения одного из таких скринингов в Италии однозначно показал, что внедрение ЭКГ привело к значительному снижению (до 89%) ВСС у спортсменов этой страны. Несмотря на это, в профессиональной общественности всего мира до сих пор ведутся споры об оптимальной профилактике внезапной сердечной смерти у спортсменов.

Какая ситуация в Черногории?

В первую очередь забота о здоровье спортсменов регулируется «Сводом правил об условиях проведения диспансеризации спортсменов» от 2015 года. Этот свод правил был написан на основе Закона о спорте от 2013 года, который больше не действует.

Согласно своду павил, медицинские осмотры должны проходить в «уполномоченном учреждении здравоохранения», а по действующему закону от 2018 года – в специально созданном учреждении, которое еще не начало работать.

Вопрос заключается в том, где должны проходить обследование спортсмены-любители, дети-спортсмены и профессиональные спортсмены. Также вызывает сомнение, могут ли учреждения здравоохранения, в которых в настоящее время проводятся медицинские осмотры спортсменов, обеспечить необходимое качество и объем медицинские услуги в соответствии с сводом правил/законом.

Синкопа определяется как внезапная и преходящая потеря сознания, сопровождающаяся падением, вызванная снижением притока крови к мозгу.

Более часто встречается у подростков (60% девочек хотя бы раз в жизни теряли сознание).

Пациенты, как правило, чувствуют себя «как будто они потеряют сознание», что связано с тошнотой, бледностью, потливостью, нечеткостью зрения, головокружением, и обмороком. Очень скоро после прихода в горизонтальное положение они приходят в сознание и ведут себя нормально.

Обстоятельства, при которых чаще всего происходит потеря сознания, это:

• резкий подъем из положения сидя/лежа
• долго стоять или сидеть
• физическое истощение, перегрев, обезвоживание,
• и может потенцироваться страхом, болью.

Синкопы, чаще всего, объясняются несколько «живым» рефлексом, характерным для периода быстрого роста и развития ребенка в подростковом возрасте.

Количество крови, которое перекачивает сердце, в этих условиях до 25% меньше, чем обычно, поэтому органы (барорецепторы) реагируют в аорте, которие путем активации т. н. симпатической нервной системы вызывают чрезмерный выброс крови из сердца с сужением кровеносных сосудов.

В качестве контррефлекса пробуждается парасимпатическая нервная система, что приводит к чрезмерному падению артериального давления и замедлению частоты сердечных сокращений, уменьшению притока крови к мозгу, что приводит к синкпе.

Этот чрезмерный рефлекс, скорее всего, стабилизируется, когда рост и развитие завершатся, в возрасте от 18 до 21 года. До тех пор следует принять и внедрить определенный образ жизни, который снизит риск обморока.

Когда у пациента происходит потеря сознания, основной целью врача является оценка того, вызвана ли потеря сознания с:

• эпилепсией
• болезнью сердца

К счастью, в большинстве случаев это безобидное состояние, называемое вазовагальным обмороком или нервно-опосредованным обмороком. Самая большая опасность этого неприятного состояния, помимо расстройства родителя, заключается в падении и возможность травмы головы.

В распоряжении врача имеется большое количество диагностических процедур, часто применяемых нерационально, и более половины диагноза составляет «точное описание событий и обстоятельств, при которых наступила потеря сознания» (так называемый анамнез).

Например, если потеря сознания наступила внезапно, т.е. без предупреждения (не предшествующего ощущения, что ребёнок потеряет сознание, без мрака перед глазами, тошноты...) или во время/вскоре после физической нагрузки и не проходящей самостоятельно, наиболее вероятная причина - заболевание сердца.

При эпилепсии потеря сознания протекает с намеком на продромальный период, сопровождается судорогами всего тела и конечностей, продолжается длительно, ребенок вялый и спутанный после эпилептического припадка. Это почти всегда эпилептический припадок, если криз сознания возникает в положении лежа.

Подростковая синкопа может возникнуть как часть разговорной реакции, обычно в присутствии зрителей, когда они падают без травм, с нормальным внешним видом кожи и частотой сердечных сокращений и необычно долгой продолжительностью.

При подозрении на заболевание сердца помимо физикального обследования также применяют ЭКГ, УЗИ сердца, холтеровскую кардиограмму и пробу с физической нагрузкой, а при необъяснимом обмороке - электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Для снижения риска обморока до окончания «критического» периода подросткового возраста, ребенок должен регулярно питаться (особенно «покрепче» завтракать), пить достаточное количество жидкости – желательно пресной воды (2-3 л/сут.), избегает резкого вставания из сидячего/лежачего положения, длительного стояния в душных и перегретых помещениях, неприятных сцен, быть физически активным, а в случае потери сознания лежать с поднятыми под наклон ногами . Этот маневр приведет к быстрому осознанию.